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健康診断申込書 |
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Application for Health Examination |
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受診日 |
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第1希望 First Choice 年 月 日 |
決定confirm |
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Date of
Exam. |
第２希望Second Choice 年 月 日 |
年 月 日 |
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希望健康診断ｺｰｽ |
標準検査 Standard |
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特別検査 Option |
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Type
of Exam |
A B C D |
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１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ |
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姓 Family Name |
名 |
First
name |
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年令 Age |
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ローマ字 |
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男M |
生年月日 |
年 月 日 |
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氏名Name |
Romaji |
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Date
of Birth |
Y |
M D |
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漢字 |
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女F |
日本人会会員番号 |
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Japanese |
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Membership No. |
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（お子さんの場合のみ） |
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配偶者又は保護者名 |
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何番目のお子さんですか？ |
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Spouse's or
Father'sName |
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Birth Order |
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日本側企業名 |
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Name of
Co. in Japan |
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現地事業所名 |
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Name
of Co. in Philippines |
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事業所所在地 |
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Address of
Co. |
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TEL |
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FAX |
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現住所 |
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Home
Address |
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TEL |
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FAX |
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メディカルレポート送り先 |
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□現地事業所 Company |
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Medical Report to
be |
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□自宅 Home |
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sent
to: |
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□その他 Others |
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□診療所に取りに来る Pick Up |
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診療所記入欄 |
年 月 日 |
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The
Japanese Association Manila Inc |
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Filled in
by clinic |
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(Medical Clinic) |
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責任者名：Name of Supervisor |
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