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健康質問書
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Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ
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Name of Company
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日付
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年
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月 日
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Date: /
/
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氏名
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漢字
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性別 男 女 年齢 才
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Name
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ﾛｰﾏ字
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Ｓｅｘ： M F
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Age:
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下の質問にお答え下さい。（日本人は日本語で
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Ｐｌｅａｓｅ Ａｎｓｗｅｒ the ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ
questions.
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お答え下さい。）
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１赴任時期 年 月から
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1 Since when you stay in Philippine?
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/Y /M
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２海外生活の経験(６ヶ月以上の滞在国）
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2 Oversea Life
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３家族状況(未婚・概婚・子供 名）
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3 Status(single/Married/No.of ｃｈｉｌｄｒｅｎ )
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・現在家族と一緒に生活していますか？
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・Are
ｙｏｕ ｓｔａｙｉｎｇ here with family?
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単身／家族全員と一緒／その他
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Alone／Ｗｈｏｌｅ family/Others( )
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４２０才から２５才頃の体重は（ ）Kg
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４ Your weigt at about 20-25yrs old
was （ )Kg
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海外生活で体重は
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Weigth changes during overseas posting
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a変らない
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a
constant
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b増えた（ ）か月間に（ ）Kg
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b
increasing about ( )Kg within
( )month
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c減った（ ）か月間に（ ）Kg
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c
decreasing about( )Kg within（ )month
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５アルコール飲量
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5Drinking Habit
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頻度について
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Frequency
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a以前から飲まない
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a
Non-drinker
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b( ）年前に止めた
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b
Stopped drinking since( )yrs. Ago
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c機会があれば飲む
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c
Drink Occasionally
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1週間に約（ )回
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Approximately( )times a week
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飲酒量
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Alcohol consumption
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a飲酒期間通算（ )年間
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a
Duration of drinking （ )yrs.
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b1回の平均量
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b Alcohol Consumpution
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・日本酒一合以内、またはビール大1びん以内
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・Less
than a glass of SAKE/Less than one large
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または水割りダブル一杯以内
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bottle of beer/less than one glass of whisky
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・日本酒２合以内、またはビール大２びん以内
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・Less than two glasses of SAKE/Less than
two large
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または水割りダブル２杯以内
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bottle of beer/less than two glass of whisky
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・日本酒3合以上、またはビール大3びん以上
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・More
than three glasses of SAKE／More than
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または水割りダブル３杯以上
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three
large bottle of beer/more than threeglasses
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of
whisky
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６喫煙
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6 Smoking Habit
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・以前から吸わない
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・Non-smoker
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・（ ）年前に止めた
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・Stopped
smoking since ( )yrs ago
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・日に（ ）本くらい吸う
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・Smoke about ( )cigarettes a day
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通算喫煙期間（ ）年
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smoking period ( )yrs.
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7生活
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・一日の睡眠時間は約（ ）時間です。
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・Duration of sleep is ( )Hrs.
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・一日の平均労働時間は（ ）時間です。
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・Average working hours per
day( )Hrs.
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・あなたの仕事は
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a座って行う事務中心
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・Work while sitting.
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b立ったり，歩いたりする仕事・家事
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・Work doing in a standing or
walking/household
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ｃ重い物をもったりする力仕事
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・work which requires strength.
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ｄ有害物質を扱う仕事
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・work
which involves noxious substance．
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８運動
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８Sport&Exercise
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下記の表より選んでください。
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Choose
your answer
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種類
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Kind of sport
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時間
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分
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分
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分
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How many min.
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程度
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How often
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種類
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Kind of Sport
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| 1 |
ゴルフ
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5 ジム |
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1
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Golf
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5Gymnastic |
| 2 |
野球
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6 水泳 |
|
2
|
Baseball
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